Анкета первичного пациента

Анкета взрослого пациента с 18 лет

Анкета пациента до 18 лет

Данная информация необходима для заключения договора на оказание платных медицинских услуг.

*- поля обязательные для заполнения

Ваша фамилия*

Ваше имя*

Ваше отчество*

Дата рождения*

Укажите когда и к какому специалисту ваша запись

Пол*

Женский Мужской

Телефон*

Доп. телефон

Электронная почта

Следующая информация необходимая для заполнения листа нетрудоспособности.

Если Вы работаете, укажите правильное юридическое название организации

СНИЛС*

Адрес регистрации:

Город*

Улица*

Дом*

Квартира*

Адрес фактического проживания:

Если адреса по прописке и проживанию совпадают, этот пункт заполнять не требуется

Город

Улица

Дом

Квартира

(необходима для отправки результатов анализов, листов назначений после онлайн-консультаций, образцов заявлений, справок для налогового вычета)

Паспортные данные (необходимы для заключения договора на оказание платных медицинских услуг).

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Укажите контакты доверенного лица.

ФИО довереного лица

Телефон довереного лица

* Доверенные лица имеют право получать медицинскую документацию на Ваше имя, в том числе, справки, выписные эпикризы, результаты лабораторно- диагностических обследований и др., а так же сведения, составляющие врачебную тайну, т.е сведения о факте обращения за оказанием медицинской помощи, состоянии Вашего здоровья и диагнозе, а также иные сведения, полученные в ходе медицинского обследования и лечения

Если Вы обслуживаетесь по ДМС заполните название страховой компании и номер полиса *

Название страховой компании

Номер полиса

Если Вы желаете оформить индивидуальную бонусную карту, пожалуйста ознакомьтесь с условиями её использования

Бонусная карта